| 1.ご購入者名 |
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代理店を通じてお申込みいただく場合、代理店様のお名前をご記入ください。
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| 2.利用申込 |
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お申し込日・ご利用申込者名・ご住所・ご連絡先・ＦＡＸ番号・お申込印 をご記入ください。
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| 3.設置店情報 |
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・店舗名称：
※最大15文字までのご登録となります。
※15文字を超えた場合は、弊社にて15文字に省略して登録させていただきます。
・店舗住所：
・店舗連絡先：
・FAX番号：
※店舗の電話番号とFAX番号が同じ場合も、必ずFAX番号をご記入ください。
※店舗にFAXが無い場合は、本社様等FAXをお送り出きる番号をご記入ください。
・店舗ご担当者名：
・連絡先：
※FAX番号がご利用店舗以外の場合は、ご連絡先のお名前をご記入ください。
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| 4.ＮＥＳＹＳ光申込情報 |
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・申込タイトル・台数：申込タイトル及びご利用台数をご記入ください。
※申込書に記載されていないタイトルを導入される際は、『※その他導入タイトル名ご記入欄』にご利用いただくタイトル名をご記入いただき、ご利用台数をご記入ください。
・付属品：ルーター、ハブの手配内容をご記入ください。
※NESYSでご利用いただいておりますルーターは、NESYS光ではご利用いただけません。
・NESYS光利用料金支払方法：NESYS光利用料金のお支払方法をご選択ください。
※請求書で支払うは、弊社にお取引口座を開設いただいている場合のみご選択可能です。
※口座で支払うは、民間金融機関、郵便局からご選択いただけます。
※クレジットカードはVISA/NICOS/MasterCard/JCBからご選択いただけます。
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| 5.店舗回線情報 |
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NESYS光でご利用いただく回線情報をご記入ください。
※ご利用いただける回線は、以下の回線種別となります。
NTT東日本、NTT西日本社
・Bフレッツ（ニューファミリー/ファミリー100/ハイパーファミリー）
・Bフレッツ（ベーシック）
・Bフレッツ（マンション）
・フレッツ光ネクスト（ファミリー（ハイスピードタイプ共通））
・フレッツ光ネクスト（マンション（ハイスピードタイプ共通））
NTT西日本社
・フレッツ光プレミアム（ファミリー）
・フレッツ光プレミアム（マンション VDSL方式、LAN方式、ひかり配線方式）
※フレッツ光プレミアム（ファミリータイプ）、フレッツ光プレミアム（マンションタイプ）をお申込みの場合は、『6.配線工事』の選択項目は『入店ルーター設定』のみとなります。
・回線の開通状況：ご利用いただく回線の開通状況をご記入ください。
※未開通の場合は、開通予定日をご記入ください。
※開通日が未定の場合は、開通日が確定しましたら弊社担当販売、もしくはNESYS受付窓口までご連絡ください。
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| 6.配線工事 |
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ルーターの設定方法をご選択のうえ、希望日をご記入ください。
※設定済ルーター送付は、設定済みのルーターを送付いたしますので、お客様ご自身で回線に接続していただきます。
※5.店舗回線情報で『Bフレッツ（光プレミアム ファミリータイプ）』、『Bフレッツ（光プレミアム マンションタイプ）』を選択された場合は、『入店ルーター設定』をご選択ください。
※付属品で『ルーターとハブを両方手配』をご記入いただいた場合は、『設定済ルーター送付』となります。
※ルーターの移動等で、ルーターの再設定が必要となる場合は、「入店ルーター設定」を選択してください。
接続業者がご利用店舗に赴きルーター、ハブの設定をいたします。
※事前にルーターを先送りして、接続業者が入店設定を行う場合もございます。
・希望日は、ご利用開始の希望日をご記入ください。
・店舗内のLAN配線工事について：
NTT様のONUからNESYS光ルーターを接続するまでの作業についてご記入ください。
・NESYS光でLAN手配する：接続業者が店舗に赴き、店舗内のLAN配線工事を行います。
※LAN配線工事をご依頼の場合は、別途工事費用が発生いたします。料金に関しましては、弊社までご相談ください
・お客様でLAN手配する：お客様ご自身で店舗内のLAN配線工事を行っていただきます。
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